POMR(SOAP形式)を用いた産業医の面談記録の書き方

      POMR(SOAP形式)を用いた産業医の面談記録の書き方 はコメントを受け付けていません。

医師や看護師にとって、カルテは単なる備忘録ではなく、チーム医療の根幹となる情報共有のためのツールであり、また、専門家としての対応の正当性を証明するための重要な文書です。さらに、カルテを適切に書くことは、問題点を論理的に整理するトレーニングにもなり、治療や対応の質の向上にも役立ちます。

産業保健の場においても、それは全く同じことです。しかし残念なことに、産業保健の現場で、どのような面談記録や対応記録を書けばよいかを学ぶ機会は少なく、それぞれの専門家が、それぞれの持ち場で試行錯誤を行なっているのが現状です。

この記事では、私が過去9年ほど実践しているPOMRを用いた面談記録の書き方について紹介したいと思います。(私が面談記録に使用しているFileMakerデータベースの記事も公開しています。興味のある方はぜひご覧ください)。

あくまでも一つの実践例ですが、読者の皆さんの参考になれば幸いです。

医療現場で使われているPOMR形式の診察記録

医療の現場では、POMRという標準的な形式を用いてカルテを記載することが推奨されています。POMRとは、問題志向型診療録(Problem Oriented Medical Record)の略で、患者さんの抱えている問題点を列挙し、Subjective、Objective、Assesment、Planという4つの項目を記載します。それぞれの頭文字をとって「SOAP形式」などと呼ばれることもあります。

医療現場では医師・看護師・検査技師・薬剤師など、複数のスタッフが連携して治療を行います。同じ様式で記録を作成することにより、チーム内の情報共有が容易になります。さらに、情報や問題点が論理的に整理されることで、より適切な治療方針を立てることができます。

産業保健分野でのPOMRの活用

POMR形式(SOAP形式とも言われる)の面談記録には、ある程度の様式は決まっているものの「これが定番」という書き方はなく、それぞれの現場で利用しやすい書き方が用いられています。例えば、プロブレムリストのそれぞれに対してSOAPを記入するもの、プロブレムリスト全体に対してSOAPを記入するものなどがあります。電子カルテシステムなどでは、それぞれの記入欄が別々のテキストボックスに分かれていることもあります。

ここで紹介する記録の様式は、私が勤務していた会社で、事業場内の看護職や心理職、また、全国の事業場を訪問していた複数の心理職とで用いていたものです。ケースに関する情報共有や、対応に悩む場面での意見交換を行うときに、とても役立ってくれました。また、異動などで途中で面談担当者が交代することがあっても、情報共有に困ることもなく、スムーズに対応を継続できました。

■経過(2回目の面談以降は省略可)




■Problem List (2回目の面談以降は省略可)
#1. 
#2. 
#3. 
#4. 

■来談の経緯

■Subjective

■Objective

■Assessment(★印:主要な問題)
【医学面】

【就労面】

【生活面】


■Plan (Problem Listに対応)
#1. 
#2. 
#3. 
#4. 

●次回予定:

●人事担当者への報告:

■経過(2回目の面談以降は省略可)

経過とProblem List

まず、これまでの経過(過去の休業歴や病歴など)を箇条書きにします。次に、現在問題となっていることをすべてProblem Listに列挙します。医学的なことだけでなく、職場でのこと、本人のプライベートのこと、対応の進め方など、課題だと思うことを書き出しておきます。対応を進めているうちに、いくつかの問題点が1つの問題点に統合されたり、1つの問題点が複数の問題点に分割されたり、対応が終了したりすることもあるので、適宜、書き直すようにしています。

Subjective

Subjectiveというのは、医療記録では「自覚的所見」のことです。主に面談の場面で本人が口にしたことを整理して記入します。逐語録のように一言一句をそのまま記録する必要はなく、ある程度、要約したり省略したりして記入します。ただし、アセスメントや対応に役立つ場合には、本人の話し方、考え方、感じ方などを、具体的に記載することもあります。

Objective

Objectiveというのは「他覚的所見」のことです。検査結果などの客観的なデータのほか、面談時に観察された本人の様子や態度などを、なるべく客観的に(主観や感想をまじえないように)書きます。

Assessment

Assesmentというのは、ここまでに記録された情報を専門家がどう解釈し、どう判断したかを説明する部分です。書き方にはいろいろな種類がありますが、ここでは、医学面、就労面、生活面の3つに分けて記載しています。特に主要な問題点や課題については★印をつけて、目立たせています。

医学面には、健康状態、症状、診断、治療状況など、医学的な面からの検討事項を記します。就労面には、職場での問題点や課題、就労する上で課題となりそうなこと、職場での対応や調整など、職場や就労に関する検討事項を記します。また、生活面には、主にプライベートに関する問題点や課題に関する検討事項を記します。

産業保健の分野では「病気や健康上の問題」と「職場での就労上の問題」と少なくとも2つの側面について考える必要があります。Assesmentの記入欄を区別しておくと、忘れることなく、その両方を検討することができます。この他に「健康面」と「就労面」に分けて記載する方法や、「疾病性」と「事例性」に分けて記載する方法、特に分けずにひとまとめに書く方法もあります。

Plan、人事担当者への報告

Planの部分は、それぞれの課題についての当面の対応方針を記入します。Problem Listの番号に対応して記載することで、それぞれの対応方法がわかりやすくなります。

さらに、人事担当者や職場への申し送り事項も、口頭で伝えるだけではなく、文字として面談記録の中に書き残すようにしています。そうすることで、産業医が企業に対してどのような助言をしたのか、証拠を残すことができますし、次回以降の面談の時に「この時に、どんなことを申し送ったかなあ」と悩まなくて済みます。

面談記録の例(POMRを用いない場合)

POMR形式の面談記録について解説する前に、まず、一般的によく見られる面談記録の例を見ていただこうと思います。うつ病で現在休業している従業員と、産業医との面談記録です。

○月○日
だいぶ良くなった。不眠なし。食欲良好。職場のことが気になっている。
妻から言われたことで落ち込んでいる。買い物の件。疲れてしまった。

Aさんが異動すると聞いた。しかたない。焦り。大丈夫。
朝はきちんと起きられる。図書館。歴史小説など。集中できる。
眠剤が減った。2錠から1錠へ。

復職できるかどうか。人手不足。中間層が少ない。忙しい。仕事を引き受けすぎ。上司は何もしてくれなかった。

来月の復職を考えている。主治医もOKと言っている。
焦りも見られる。無理をしないよう主治医と相談。リワーク。
今後も面談継続。

さて、いかがでしょうか。この記録をみて、専門家である産業医が、どんな情報を元に、職場復帰の可否や今後の復職支援の進め方についてどう考え、今後の対応方針をどのように定め、また、本人や会社に対してどのような助言を行ったかを、読みとることができるでしょうか。

裁判になった場合に、特に問題となるのが「この時点で、産業医が復職可と判断していたかどうか」「何を根拠に、どのような思考プロセスをへて判断したのか」という点です。上記の面談記録では、話をしたことがただ羅列してあるだけで、専門家の対応記録としては不十分な内容となっています。

例えば、上記の面談の場面が裁判の争点となったときを考えてみましょう。例えば、「産業医はこの時点で復職不可と判断していた。復職については焦りすぎないよう、主治医とよく相談して決めるように本人に伝えた」というような説明をすることもできます。

あるいは「この時点では復職は不可と判断した。復職の準備を進めるには、リワークプログラムへの参加が必要と考えて主治医と相談するように伝えた」ということもできます。

しかし、本人は「産業医は『復職については主治医によく相談するように』と話していただけで、復職の時期については主治医の判断にまかせるということだった」と主張することもできます。

年月が経つと、関係者の記憶もどんどんあいまいになっていきます。しかも、重要な証拠となるはずの面談記録には、そのあたりのことが何も書かれていないため、どんな状況だったかを確かめたくても、まったく参考にならないのです。

POMRを用いた面談記録の例 (1) 

次に、先ほどの面談記録をPOMR形式を用いて記載した例を示します。

■経過
・20XX年の2月ごろから体調をくずし、4月に病院を受診、同月より「うつ状態」で休業中。

■Problem List
#1. うつ状態で休業中 
#2. 職場が多忙
#3. 復職への焦り

■来談の経緯
休業中の定期的な面談(休業3ヶ月目)

■Subjective
【体調】
だいぶ良くなった。よく寝られるようになった。睡眠薬も1錠減った。気分の落ち込みも今はない。

【1日の過ごし方】
朝8時ごろに起きる。二度寝はなし。朝食を食べて、午前中は家の中で過ごす。近くを散歩することもある。昼食後、図書館に出かけたり、なるべく外に出るようにしている。夕食は20時ごろ。寝るのは24時。

【人混みが多いところは疲れる】
ただ、人混みが多いところに出ると疲れる。先日、妻と買い物に行った時、人が多いためか疲れてしまい、家に帰ると寝込んだ。妻から「こんな状況でまだ仕事は無理ね」と言われ、自分でも心配になり、2~3日、気分が落ち込んだ。

【復職の準備】
主治医のすすめで図書館に行った。まだ3回ほど。午後から出かけることが多い。1~2時間は集中できる。日本史が好きなので、そういった本を読んでいる。

【復職への不安】
同僚から、来月にAさんが異動すると聞いた。職場は人が少なく、Aさんがいなくなるとますます大変になるのでは。早く復職しなければと思うが、忙しい現場に戻って大丈夫かと不安にもなる。

【再発防止について】
忙しい職場だったが、組合員には残業をさせられない、自分がやらなければいけないと思って無理をしすぎた。上司も仕事量のことは把握していたと思うが、お互いに忙しく、顔を合わせることが少なかった。仕事について連絡はしていたが、しんどいとか、体調のことは言えなかった。話せていたら楽だったかもしれない。今後は体調を崩さないように、無理をしないようにしたい。

■Objective
前回の面談時よりも元気そう。服装もさっぱりしている。表情も明るい。ときどき不安そうな表情になる。

■Assessment(★印:主要な問題)
【医学面】
・うつ状態にて休業中。治療により症状は改善している。
★復職の準備に向けて外出の練習をしているが、人混みに出ると疲れる、午後からの外出しかできていないなど、体力的・活動度的にはまだ回復途中の印象。
★生活記録表をつけてもらい復職のタイミングを検討する。出社を模した生活が2~3週間継続できたら復職可能。

【就労面】
・休業を当面継続する。
・異動による人員減があったことを心配している。復職の際には、当面の業務の軽減について、職場の状況なども確認しておく必要あり。不安が強いようなら、復職前に上司から職場の状況や復職後の業務調整について説明してもらうようにする。
★復職後にまた無理をして残業が増えないよう注意してフォローする必要あり。

【生活面】
・奥さんと2人暮らし。治療には協力的。

■Plan (Problem Listに対応)
#1. 休業・治療継続。生活記録票の記入を指示。あまり無理をしないように、主治医と相談しながら進めるよう伝えた。
#2. 復職時の業務調整の際に職場の状況を確認。
#3.生活記録票の記入にあたってあまり無理をしないよう、主治医と相談しながら進めるよう指示。

●次回予定:
1ヶ月後に面談。

●人事担当者への報告:
休業3ヶ月目の面談でした。体調は回復傾向です。主治医の指示で図書館通いなど、復職の準備を行っていますが、まだ回復途中という印象です。あと1~2ヶ月ほどで復職可能な状態になるかもしれません。生活記録票の記入を指示しました。来月の面談で記載内容を確認します。
復職後は6ヶ月ほどの業務調整が必要です。次回の面談までに、復職について人事・上司・産業医とで相談できる機会を設けてください。

いかがでしょうか。Subjectiveの部分が【小見出し】で区切られており、面談の内容が読み取りやすくなったと思います。もちろん、実際の面談ではこの通りの順番で話が進んだわけではありません。後で読みやすいように、記録する際に整理してあります。

Problem Listには、この事例の対応で問題となることがすべて列挙されています。SOAPのそれぞれの記録を読むと、面談を行なった産業医が、問題点をどう整理し、どんな情報をもとに何を考え、どんな判断を行なったのかが、明確に記載されています。

何より、この時点では「復職はまだ不可」であること、復職に向けて「生活記録表をつけること」「主治医とも相談しながら無理をしないように外出練習などに取り組むこと」を指示したこと、また、復職かの目安は「出社を模した生活が2~3週間程度継続できること」であることなどが明記されています。

さらに、人事担当者に対しては「あと1~2ヶ月程度で復職可能となる見込み」という目安が示されており、「そろそろ復職後の業務調整について関係者で打ち合わせを」という申し送りも行われたことも記録されています。

社員や人事担当者に何かを伝える時、特に、それが復職や就業制限などの判断に関わることについては、なるべく具体的に、数字を使って表現するようにします。

「なるべく」「当面」「しばらく」「ある程度」などという表現は、聞き手によって解釈が変わってくる恐れがあります。本人、上司、人事担当者など、関係者の足並みを揃えるためにも、具体的に数字などを使った表現をすることがおすすめです。

POMRを用いた面談記録の例 (2) 

健康診断後の相談などでは比較的シンプルに記載できることもあります。まずは、こちらの記録をご覧ください。POMRを用いていない面談記録の事例です。

健康診断後の面談。BP 150/88、145/85。治療中。家庭血圧は150程度。薬を増やすよう主治医と相談を。→ 1ヶ月後にフォロー。

いかがでしたか。こうした、対応についてのメモ書きのような面談記録は、実際にあちこちの会社で目にします。何となく、意味しているところは伝わりますよね。つまり、高血圧で内服治療を行なっているが、血圧が十分に下がっていない状態であり、主治医と相談して薬を調整する必要がある、ということだと思われます。治療的な対応としては、これで十分かもしれません。

しかし、この記録には、高血圧に関して業務の調整を行う必要があるかどうか、就業上の措置についての記載がありません。

例えば、もし、この社員が営業車に乗って毎日のように長距離の運転を行なっているとしたら、あるいは、この社員が毎晩22時過ぎまで残業をする忙しい部署にいたとしたら、こんな血圧で勤務を続けていても大丈夫でしょうか。

従業員が健康状態を悪化させることがないよう、就業上の措置について検討し、必要に応じて事業者に助言や勧告を行うことは、産業医の最も基本的な役割です。しかし、この面談を行った産業医が、就業上の措置についてどんな判断や対応を行ったか、この記録からは何も読み取れません。

次に、同じ従業員との面談を、POMR形式で記録したものを見ていただきましょう。

■経過
・2年前から高血圧の治療開始。
・今年に入ってから血圧が上昇傾向。

■Problem List
#1. 高血圧(治療中)
#2. 血圧が十分下がっていない
#3. 脂肪肝

■来談の経緯
健康診断後の面談

■Subjective
【高血圧】
血圧の治療中。薬を飲んでいる。家で測定して140/80くらいだったが、今年に入ってから150を越えることが増えた。先日の健康診断でも高い値だった。
主治医からは薬を変えようと言われているが、しばらく様子を見たいと伝え、薬はそのまま様子を見ていた。

【仕事】
事務職。朝9時~18時か19時ごろまで。国内出張がときどきある(月1~2度)。残業時間は月20時間程度。3ヶ月後から忙しくなる見込み。

【生活習慣】
通勤時間:45分。徒歩15分+電車30分。
夕食:20~21時ごろ、外食が多い。塩分には注意している。
飲酒:ほぼ毎日、ビール1~2本。タバコ:吸わない。
睡眠:24時ごろ就寝~7時起床。よく寝られる。

■Objective
先月の健康診断では 150/88、145/85
本日の血圧 155/85、150/90

■Assessment(★印:主要な問題)
【医学面】高血圧治療中。今年に入ってからコントロール悪化。合併症の予防のためには主治医に相談して薬の調整が必要。
【就労面】現時点で特に就業制限は不要だが、今後、本人の残業時間が増える可能性もあり、血圧が下がらなければ残業制限も要検討。
【生活面】単身赴任中。塩分には気をつけているというが、外食中心の食生活。

■Plan (Problem Listに対応)
#1. #2. 薬の調整について主治医に相談するようすすめる。次回、1ヶ月後に面談して治療経過をフォロー。血圧があまり下がっていなければ残業制限なども検討。
#3. 経過観察

●次回予定:
1ヶ月後。血圧の自己測定結果を持参。

●人事担当者への報告:
なし

いかがでしょうか、S・O・A・Pという定型のフォーマットに従って記述することで、ずいぶんと読みやすく、理解しやすくなります。

また、Assesmentの欄に就労面の問題点が記入されており、産業医が何を考え、どう対応したのかが明確になっています。こうした記載があることによって、産業医の判断が適切だったかどうかについても、後日、検証できるようになります。

POMRで面談記録を書くことは最高のトレーニング法

慣れないうちは、POMR形式で面談記録を書くのは少し大変ですし、いつもより時間もかかりますが、専門職として対応スキルを向上させるための、とても良いトレーニングになります。POMR形式で面談記録を書く最大のメリットはここにあるといっても過言ではありません。

面談後、実際に記録を書いていると、Problem Listがうまく整理できないとか、Assesmentの部分がうまく書けないとか、そんなふうに感じることがあります。それは、何か重要な問題点を見落としているか、情報不足や知識不足のために適切な見立てができていないとか、そんな状況です。

例えば「朝、なかなか起きられず、遅刻をしてしまう」ということが問題だとします。こんな時、Problem Listに「#1. 朝起きられず、遅刻が多い」と記入し、Subjectiveに「朝、なかなか起きられず、今月も3回遅刻をして上司に注意された」と書いておくだけでは、何も解決しません。

この事例に対応していくためには、この社員は、なぜ朝起きられないのか、なぜ、遅刻をしてしまうのか、その背景にはどんな問題や事情があるのか、また、何か問題があるとしたら、どのような対応をすればよいのかを考えていく必要があります。

そのためには、まず、「朝、起きられない」とはどういう状況なのかを詳しくヒアリングします。前日の夜の過ごし方から、ベッドに入るまでの生活習慣や、睡眠の状況、また、当日朝の様子、過去に同じようなことがあったかどうかなど、なるべく詳細に聞き取ります。

さらに、得られた情報に対して、背景にどのような病気が考えられるのかを調べたり、それぞれどんな治療や対応が行われるのかを勉強することで、具体的な対応について検討できるようになります。もちろん、そうした治療や対応を自分自身で行う必要はなく、外部の専門家にリファーすることも大切です。

POMR形式で面談記録を作成するということは、こうした論理的な思考パターンに自分自身を慣らしていくということです。面談記録を整理する作業の中で、自分自身の対応や、ケースの問題点を振り返ることができ、必要な知識、対応スキル、面談技術などが少しずつ向上していきます。

また、対応が難しそうな事例でも、アセスメントが適切に行えていると関係者との連携もしやすくなり、結果的に、スムーズに対応できることが多いように感じます。